ไกรสิทธิ์ ชมภูงาม · ตัวแทนประกันชีวิต ใบอนุญาตเลขที่ 6701060645 088-983-8898 LINE @mtllife

แบบฟอร์มขอเอาประกันภัยชีวิต

ที่ปรึกษาประกันชีวิต: ไกรสิทธิ์ ชมภูงาม (ใบอนุญาต 6701060645) · โทร 088-983-8898 · LINE @mtllife

  1. 1 ข้อมูลส่วนตัว
  2. 2 คำถามสุขภาพ
  3. 3 Smile Club
  4. 4 FATCA & CRS
  5. 5 ยืนยันและเซ็นชื่อ

ข้อมูลส่วนตัวของผู้ขอเอาประกันภัย

กรุณากรอกข้อมูลตามความเป็นจริงและตรงกับบัตรประจำตัวประชาชน

ตัวอย่าง: 31/12/2543 (ระบุปี พ.ศ.)
ตัวอย่าง: 31/12/2575 (ระบุปี พ.ศ.)
เบอร์มือถือ 10 หลัก
ใช้สำหรับติดต่อและรับแจ้งข้อมูลเอกสาร

ข้อมูลสุขภาพและคำถามสุขภาพ

กรุณาตอบตามความเป็นจริง เพื่อสิทธิประโยชน์และความถูกต้องในการพิจารณารับประกัน

กำลังโหลดคำถามสุขภาพ…

การสมัครสมาชิกเมืองไทย Smile Club

รับสิทธิประโยชน์ กิจกรรมความสุข และของรางวัลพิเศษมากมายสำหรับลูกค้าเมืองไทยประกันชีวิต

⭐
Muang Thai Smile Club ศูนย์รวมความสุขและรอยยิ้ม สิทธิประโยชน์เหนือระดับ
สมัครฟรี ไม่มีค่าใช้จ่าย

สะสม Smile Points เพื่อแลกรับของรางวัล ส่วนลดร้านอาหาร ท่องเที่ยว ช้อปปิ้ง บัตรชมคอนเสิร์ตชั้นนำ และกิจกรรมสุขภาพตลอดทั้งปี

🎁 ต้องการสมัครสมาชิก (แนะนำ) ฟรี!

รับสิทธิประโยชน์ ส่วนลดร้านค้า และเริ่มสะสมคะแนน Smile Points ทันทีที่กรมธรรม์ได้รับการอนุมัติ

✕ ยังไม่ต้องการสมัคร

ขอข้ามการสมัครขั้นตอนนี้ไปก่อน (ท่านสามารถสมัครผ่านแอปพลิเคชันหรือตัวแทนได้ในภายหลัง)

การตรวจสอบสถานะบุคคลสหรัฐอเมริกาและถิ่นที่อยู่ทางภาษี (FATCA & CRS)

ตามข้อกำหนดกฎหมายว่าด้วยการปฏิบัติตามภาษีสำหรับบัญชีต่างประเทศ

ส่วนที่ 1: สถานะตามกฎหมาย FATCA

ท่านเป็นพลเมืองสหรัฐอเมริกา ถือบัตรประจำตัวผู้มีถิ่นที่อยู่ถาวร (Green Card) หรือมีถิ่นพำนักอยู่ในสหรัฐอเมริกาเพื่อวัตถุประสงค์ในการเสียภาษี หรืออยู่ในสหรัฐอเมริกาเกิน 183 วันในปีปัจจุบันหรือไม่? *

ส่วนที่ 2: สถานะตามมาตรฐาน CRS

ท่านเป็นผู้มีถิ่นพำนักทางภาษีในประเทศอื่นนอกเหนือจากประเทศไทยหรือไม่? *

ยืนยันความถูกต้องและลงลายมือชื่อ

กรุณาตรวจสอบข้อมูลที่ท่านกรอกก่อนลงลายมือชื่อยืนยันการขอเอาประกันภัย

📋 สรุปข้อมูลที่กรอก