แยกค่าใช้จ่าย H&S (N)

1. ผลประโยชน์กรณีผู้ป่วยใน

หมวดที่ 1 ค่าห้อง และค่าอาหาร ค่าบริการในโรงพยาบาล (ผู้ป่วยใน) ต่อการเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในครั้งใด
ครั้งหนึ่ง (ต่อวัน สูงสุดไม่เกิน 120 วัน) ในกรณีที่ผู้เอาประกันภัยได้รับการรักษาในห้องผู้ป่วยวิกฤติ (Intensive Care Inpatient Room) จะจ่ายค่าห้อง และค่าอาหาร ค่าบริการในโรงพยาบาล (ผู้ป่วยใน) ให้เป็นจำนวน 2 เท่าของผลประโยชน์สำหรับค่าห้องและค่าอาหารค่าบริการในโรงพยาบาล (ผู้ป่วยใน) สูงสุดไม่เกิน 15 วัน เมื่อรวมกับผลประโยชน์ค่าห้อง และค่าอาหารค่าบริการในโรงพยาบาล (ผู้ป่วยใน) แล้วไม่เกิน 120 วัน

1,000

2,000

3,000

5,000

หมวดที่ 2 ค่าบริการทางการแพทย์เพื่อการตรวจวินิจฉัยหรือบำบัดรักษา ค่าบริการโลหิตและส่วนประกอบของโลหิต ค่าบริการทางการพยาบาล ค่ายา ค่าสารอาหารทางหลอดเลือด และค่าเวชภัณฑ์ ต่อการเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในครั้งใดครั้งหนึ่ง

หมวดย่อยที่ 2.1 ค่าบริการทางการแพทย์เพื่อการตรวจวินิจฉัย

จ่ายตามจริง

หมวดย่อยที่ 2.2 ค่าบริการทางการแพทย์เพื่อการบำบัดรักษาค่าบริการโลหิตและส่วนประกอบของโลหิต และค่าบริการทางการพยาบาล

จ่ายตามจริง

หมวดย่อยที่ 2.3 ค่ายา ค่าสารอาหารทางหลอดเลือด และค่าเวชภัณฑ์

จ่ายตามจริง

หมวดย่อยที่ 2.4 ค่ายา และค่าเวชภัณฑ์สิ้นเปลือง (เวชภัณฑ์ 1) สำหรับกลับบ้าน (สูงสุดไม่เกิน 7 วัน)

1,000

1,000

1,000

1,000

หมวดที่ 3 ค่าผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรม (แพทย์) ตรวจรักษา ต่อการเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในครั้งใดครั้งหนึ่ง (ต่อวัน สูงสุดไม่เกิน 120 วัน)

600

800

900

1,000

หมวดที่ 4 ค่ารักษาพยาบาลโดยการผ่าตัด (ศัลยกรรม) และหัตถการ ต่อการเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในครั้งใดครั้งหนึ่ง

หมวดย่อยที่ 4.1 ค่าห้องผ่าตัด และค่าห้องทำหัตถการ

จ่ายตามจริง

หมวดย่อยที่ 4.2 ค่ายา ค่าสารอาหารทางหลอดเลือด ค่าเวชภัณฑ์ และค่าอุปกรณ์ การผ่าตัดและหัตถการ

จ่ายตามจริง

หมวดย่อยที่ 4.3 ค่าผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรม ทำศัลยกรรมและหัตถการ สำหรับแพทย์ทำศัลยกรรม และหัตถการ (รวมแพทย์ผู้ช่วยผ่าตัด) (Doctor fee)

40,000

60,000

80,000

100,000

หมวดย่อยที่ 4.4 ค่าผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรม วิสัญญีแพทย์ (Doctor fee)

4,500

7,000

7,000

9,000

หมวดย่อยที่ 4.5 ค่ารักษาพยาบาลโดยการผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะ สูงสุดต่อการเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในครั้งใดครั้งหนึ่งไม่เกินที่กำหนดในหมวดย่อย 4.1-4.4

จ่ายตามจริง

หมวดที่ 5 การผ่าตัดใหญ่ที่ไม่ต้องเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน (Day Surgery) สูงสุดต่อการเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในครั้งใดครั้งหนึ่งไม่เกินที่กำหนดในหมวดย่อย 4.1-4.4

จ่ายตามจริง

2. ผลประโยชน์กรณีไม่ต้องเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน

หมวดที่ 6 ค่าบริการทางการแพทย์เพื่อตรวจวินิจฉัยที่เกี่ยวข้องโดยตรงก่อน และหลังการเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน หรือค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยนอกต่อเนื่องที่เกี่ยวข้องโดยตรง หลังการเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในต่อการเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในครั้งใดครั้งหนึ่ง

หมวดย่อยที่ 6.1 ค่าบริการทางการแพทย์เพื่อการตรวจวินิจฉัยที่เกี่ยวข้องโดยตรงและเกิดขึ้นภายใน 30 วันก่อนและหลังการเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน

3,000

3,000

3,000

5,000

หมวดย่อยที่ 6.2 ค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยนอกหลังการเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในต่อครั้ง สำหรับการรักษาพยาบาลต่อเนื่อง ภายใน 30 วันหลังจากออกจากการเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในครั้งนั้น (ไม่รวมค่าบริการทางการแพทย์เพื่อตรวจวินิจฉัย

ไม่คุ้มครอง

หมวดที่ 7 ค่ารักษาพยาบาลการบาดเจ็บ กรณีผู้ป่วยนอก ภายใน 24 ชั่วโมง ของการเกิดอุบัติเหตุต่อครั้ง

3,500

6,500

8,000

10,000

หมวดที่ 8 ค่าเวชศาสตร์ฟื้นฟู หลังการเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน แต่ละครั้งต่อการเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในครั้งใดครั้งหนึ่ง

ไม่คุ้มครอง

หมวดที่ 9 ค่าบริการทางการแพทย์เพื่อการบำบัดรักษาโรคไตวายเรื้อรัง โดยการล้างไตผ่านทางเส้นเลือด ต่อรอบปีกรมธรรม์ประกันภัย

ไม่คุ้มครอง

หมวดที่ 10 ค่าบริการทางการแพทย์เพื่อการบำบัดรักษาโรคเนื้องอกหรือมะเร็ง โดยรังสีรักษารังสีร่วมรักษา เวชศาสตร์นิวเคลียร์รักษา ต่อรอบปีกรมธรรม์ประกันภัย

ไม่คุ้มครอง

หมวดที่ 11 ค่าบริการทางการแพทย์เพื่อการบำบัดรักษาโรคมะเร็ง โดยเคมีบำบัด ต่อรอบปีกรมธรรม์ประกันภัย

ไม่คุ้มครอง

หมวดที่ 12 ค่าบริการรถพยาบาลฉุกเฉิน

1,000

2,000

3,000

5,000

หมวดที่ 13 ค่ารักษาพยาบาล โดยการผ่าตัดเล็ก

ไม่คุ้มครอง

การมีส่วนร่วมจ่าย

ความรับผิดส่วนแรก (กำหนดเป็นจำนวน - บาท ต่อการเข้าพักรักษาตัวครั้งใดครั้งหนึ่ง)

ไม่มี

ค่าใช้จ่ายร่วม (กำหนดเป็นอัตราร้อยละ – ของค่าใช้จ่ายที่ได้รับความคุ้มครอง)

ไม่มี

ผลประโยชน์สูงสุด

ผลประโยชน์หมวดย่อยที่ 2.1 - 2.4 รวมทุกรายการสูงสุดต่อการเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในครั้งใดครั้งหนึ่ง

15,000

20,000

25,000

40,000

ผลประโยชน์หมวดย่อยที่ 4.1 - 4.2 รวมทุกรายการสูงสุดต่อการเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในครั้งใดครั้งหนึ่ง

4,500

7,000

7,000

9,000

ผลประโยชน์สูงสุดต่อรอบปีกรมธรรม์ประกันภัย

ไม่มี

อายุ (ปี)

เพศชาย

อายุ (ปี)

เพศหญิง

แผน

แผน

แผน

แผน

แผน

แผน

แผน

แผน

1000

2000

3000

5000

1000

2000

3000

5000

11-20

3,261

4,608

5,306

8,756

11-20

3,299

4,719

5,430

9,365

21-30

3,363

4,785

5,520

9,123

21-30

4,639

6,667

7,684

12,188

31-35

3,507

4,975

5,739

9,468

31-35

4,906

6,966

8,012

13,117

36-40

3,644

5,174

5,971

9,864

36-40

5,029

7,047

8,088

14,231

41-45

4,456

6,349

7,335

12,164

41-45

5,784

8,146

9,362

16,885

46-50

5,050

7,227

8,357

13,908

46-50

6,731

9,379

10,766

20,489

51-55

6,554

9,365

10,830

18,064

51-55

7,829

10,847

12,443

24,845

56-59

8,304

11,844

13,700

23,498

56-59

8,862

12,135

13,896

30,071

60-64

11,170

15,871

19,949

27,755

60-64

13,520

19,321

24,318

36,258

65-69

15,549

22,078

27,425

40,400

65-69

17,420

24,893

31,365

44,525

70-74

24,917

35,377

43,946

61,502

70-74

30,310

43,310

54,570

77,460

75-80*

44,484

63,160

78,458

109,802

75-80*

54,110

77,320

97,420

138,300

อายุ (ปี)

เพศชาย

อายุ (ปี)

เพศหญิง

แผน

แผน

แผน

แผน

แผน

แผน

แผน

แผน

1000

2000

3000

5000

1000

2000

3000

5000

11-20

1,696

2,396

2,759

4,553

11-20

1,715

2,454

2,824

4,870

21-30

1,749

2,488

2,870

4,744

21-30

2,412

3,467

3,996

6,338

31-35

1,824

2,587

2,984

4,923

31-35

2,551

3,622

4,166

6,821

36-40

1,895

2,690

3,105

5,129

36-40

2,615

3,664

4,206

7,400

41-45

2,317

3,301

3,814

6,325

41-45

3,008

4,236

4,868

8,780

46-50

2,626

3,758

4,346

7,232

46-50

3,500

4,877

5,598

10,654

51-55

3,408

4,870

5,632

9,393

51-55

4,071

5,640

6,470

12,919

56-59

4,318

6,159

7,124

12,219

56-59

4,608

6,310

7,226

15,637

60-64

5,808

8,253

10,373

14,433

60-64

7,030

10,047

12,645

18,854

65-69

8,085

11,481

14,261

21,008

65-69

9,058

12,944

16,310

23,153

70-74

12,957

18,396

22,852

31,981

70-74

15,761

22,521

28,376

40,279

75-80*

23,132

32,843

40,798

57,097

75-80*

28,137

40,206

50,658

71,916

อายุ (ปี)

เพศชาย

อายุ (ปี)

เพศหญิง

แผน

แผน

แผน

แผน

แผน

แผน

แผน

แผน

1000

2000

3000

5000

1000

2000

3000

5000

11-20

880

1,244

1,433

2,364

11-20

891

1,274

1,466

2,529

21-30

908

1,292

1,490

2,463

21-30

1,253

1,800

2,075

3,291

31-35

947

1,343

1,550

2,556

31-35

1,325

1,881

2,163

3,542

36-40

984

1,397

1,612

2,663

36-40

1,358

1,903

2,184

3,842

41-45

1,203

1,714

1,980

3,284

41-45

1,562

2,199

2,528

4,559

46-50

1,364

1,951

2,256

3,755

46-50

1,817

2,532

2,907

5,532

51-55

1,770

2,529

2,924

4,877

51-55

2,114

2,929

3,360

6,708

56-59

2,242

3,198

3,699

6,344

56-59

2,393

3,276

3,752

8,119

60-64

3,016

4,285

5,386

7,494

60-64

3,650

5,217

6,566

9,790

65-69

4,198

5,961

7,405

10,908

65-69

4,703

6,721

8,469

12,022

70-74

6,728

9,552

11,865

16,606

70-74

8,184

11,694

14,734

20,914

75-80*

12,011

17,053

21,184

29,647

75-80*

14,610

20,876

26,303

37,341

อายุ (ปี)

เพศชาย

อายุ (ปี)

เพศหญิง

แผน

แผน

แผน

แผน

แผน

แผน

แผน

แผน

1000

2000

3000

5000

1000

2000

3000

5000

11-20

293

415

478

788

11-20

297

425

489

843

21-30

303

431

497

821

21-30

418

600

692

1,097

31-35

316

448

517

852

31-35

442

627

721

1,181

36-40

328

466

537

888

36-40

453

634

728

1,281

41-45

401

571

660

1,095

41-45

521

733

843

1,520

46-50

455

650

752

1,252

46-50

606

844

969

1,844

51-55

590

843

975

1,626

51-55

705

976

1,120

2,236

56-59

747

1,066

1,233

2,115

56-59

798

1,092

1,251

2,706

60-64

1,005

1,428

1,795

2,498

60-64

1,217

1,739

2,189

3,263

65-69

1,399

1,987

2,468

3,636

65-69

1,568

2,240

2,823

4,007

70-74

2,243

3,184

3,955

5,535

70-74

2,728

3,898

4,911

6,971

75-80*

4,004

5,684

7,061

9,882

75-80*

4,870

6,959

8,768

12447

อายุ (ปี)

เพศชาย

อายุ (ปี)

เพศหญิง

แผน

แผน

แผน

แผน

แผน

แผน

แผน

แผน

1000

2000

3000

5000

1000

2000

3000

5000

11-20

4,565

6,451

7,428

12,258

11-20

4,619

6,607

7,602

13,111

21-30

4,708

6,699

7,728

12,772

21-30

6,495

9,334

10,758

17,063

31-35

4,910

6,965

8,035

13,255

31-35

6,868

9,752

11,217

18,364

36-40

5,102

7,244

8,359

13,810

36-40

7,041

9,866

11,323

19,923

41-45

6,238

8,889

10,269

17,030

41-45

8,098

11,404

13,107

23,639

46-50

7,070

10,118

11,700

19,471

46-50

9,423

13,131

15,072

28,685

51-55

9,176

13,111

15,162

25,290

51-55

10,961

15,186

17,420

34,783

56-59

11,626

16,582

19,180

32,897

56-59

12,407

16,989

19,454

42,099

60-64

15,638

22,219

27,929

38,857

60-64

18,928

27,049

34,045

50,761

65-69

21,769

30,909

38,395

56,560

65-69

24,388

34,850

43,911

62,335

70-74

34,884

49,528

61,524

86,103

70-74

42,434

60,634

76,398

108,444

75-80*

62,278

88,424

109,841

153,723

75-80*

75,754

108,248

136,388

193,620

อายุ (ปี)

เพศชาย

อายุ (ปี)

เพศหญิง

แผน

แผน

แผน

แผน

แผน

แผน

แผน

แผน

1000

2000

3000

5000

1000

2000

3000

5000

11-20

2,374

3,355

3,863

6,374

11-20

2,402

3,436

3,953

6,818

21-30

2,448

3,483

4,019

6,641

21-30

3,377

4,854

5,594

8,873

31-35

2,553

3,622

4,178

6,893

31-35

3,571

5,071

5,833

9,549

36-40

2,653

3,767

4,347

7,181

36-40

3,661

5,130

5,888

10,360

41-45

3,244

4,622

5,340

8,856

41-45

4,211

5,930

6,816

12,292

46-50

3,676

5,261

6,084

10,125

46-50

4,900

6,828

7,837

14,916

51-55

4,772

6,818

7,884

13,151

51-55

5,700

7,897

9,058

18,087

56-59

6,046

8,623

9,974

17,106

56-59

6,452

8,834

10,116

21,891

60-64

8,132

11,554

14,523

20,206

60-64

9,843

14,065

17,703

26,396

65-69

11,320

16,073

19,965

29,411

65-69

12,682

18,122

22,834

32,414

70-74

18,140

25,755

31,992

44,774

70-74

22,066

31,530

39,727

56,391

75-80*

32,385

45,980

57,117

79,936

75-80*

39,392

56,289

70,922

100,682

อายุ (ปี)

เพศชาย

อายุ (ปี)

เพศหญิง

แผน

แผน

แผน

แผน

แผน

แผน

แผน

แผน

1000

2000

3000

5000

1000

2000

3000

5000

11-20

1,233

1,742

2,006

3,310

11-20

1,247

1,784

2,053

3,540

21-30

1,271

1,809

2,087

3,448

21-30

1,754

2,520

2,905

4,607

31-35

1,326

1,881

2,169

3,579

31-35

1,854

2,633

3,029

4,958

36-40

1,378

1,956

2,257

3,729

36-40

1,901

2,664

3,057

5,379

41-45

1,684

2,400

2,773

4,598

41-45

2,186

3,079

3,539

6,383

46-50

1,909

2,732

3,159

5,257

46-50

2,544

3,545

4,069

7,745

51-55

2,478

3,540

4,094

6,828

51-55

2,959

4,100

4,703

9,391

56-59

3,139

4,477

5,179

8,882

56-59

3,350

4,587

5,253

11,367

60-64

4,222

5,999

7,541

10,491

60-64

5,111

7,303

9,192

13,705

65-69

5,878

8,345

10,367

15,271

65-69

6,585

9,410

11,856

16,830

70-74

9,419

13,373

16,611

23,248

70-74

11,457

16,371

20,627

29,280

75-80*

16,815

23,874

29,657

41,505

75-80*

20,454

29,227

36,825

52,277

อายุ (ปี)

เพศชาย

อายุ (ปี)

เพศหญิง

แผน

แผน

แผน

แผน

แผน

แผน

แผน

แผน

1000

2000

3000

5000

1000

2000

3000

5000

11-20

411

581

669

1,103

11-20

416

595

684

1,180

21-30

424

603

696

1,149

21-30

585

840

968

1,536

31-35

442

627

723

1,193

31-35

618

878

1,010

1,653

36-40

459

652

752

1,243

36-40

634

888

1,019

1,793

41-45

561

800

924

1,533

41-45

729

1,026

1,180

2,128

46-50

636

911

1,053

1,752

46-50

848

1,182

1,356

2,582

51-55

826

1,180

1,365

2,276

51-55

986

1,367

1,568

3,130

56-59

1,046

1,492

1,726

2,961

56-59

1,117

1,529

1,751

3,789

60-64

1,407

2,000

2,514

3,497

60-64

1,704

2,434

3,064

4,568

65-69

1,959

2,782

3,456

5,090

65-69

2,195

3,137

3,952

5,610

70-74

3,140

4,458

5,537

7,749

70-74

3,819

5,457

6,876

9,760

75-80*

5,605

7,958

9,886

13,835

75-80*

6,818

9,742

12,275

17,426

1. อายุเริ่มของผู้ขอเอาประกันภัย

11 – 74 ปี และความคุ้มครองถึงอายุ 81 ปี (แต่ไม่เกินความคุ้มครองของกรมธรรม์หลัก)

2. การชำระเบี้ยประกันภัย

รายปี ราย 6 เดือน ราย 3 เดือน และรายเดือน (เป็นไปตามกรมธรรม์หลัก)

ทั้งนี้ จำนวนเบี้ยประกันภัยรายงวดของทั้งกรมธรรม์ไม่ต่ำกว่า 200 บาท

3. กลุ่มอาชีพที่รับประกันภัย

กลุ่มอาชีพ 1, 2 และ 3

4. การตรวจสุขภาพ

เป็นไปตามระเบียบการตรวจสุขภาพของแบบประกันภัยหลัก

5. การซื้อแนบท้าย

1. ผู้เอาประกันภัยสามารถซื้อสัญญาเพิ่มเติมการการประกันภัยสุขภาพ แบบ แยกค่าใช้จ่าย (N) ได้มากกว่า 1 สัญญา โดยหลักเกณฑ์ในการขายให้เป็นไปตามคำสั่งที่ 28/2562

2. สามารถซื้อแนบท้ายได้ทั้งกรมธรรม์ใหม่ และกรมธรรม์เดิม โดยเงื่อนไขของแบบประกันภัยหลักที่สัญญาเพิ่มเติมนี้สามารถแนบท้ายได้มีดังนี้
1. แบบประกันภัยหลักจะต้องมีจำนวนเงินเอาประกันภัยขั้นต่ำ ตั้งแต่ 50,000 บาท ขึ้นไป
ทั้งนี้ ให้ขึ้นอยู่กับเงื่อนไขของจำนวนเงินเอาประกันภัยขั้นต่ำของแต่ละแบบประกันภัย

2. ระยะเวลาเอาประกันภัยนับแต่วันที่ขอเอาประกันต้องมากกว่า 1 ปี ขึ้นไป

6. การพิจารณาจ่ายสินไหม

บริษัทจะพิจารณาจ่ายสินไหมของสัญญาเพิ่มเติมการประกันภัยสุขภาพ แบบ แยกค่าใช้จ่าย (N) จากใบเสร็จรับเงินฉบับจริงเท่านั้น ไม่สามารถใช้สำเนาใบเสร็จได้ ฉะนั้นการเสนอขายสัญญาเพิ่มเติมสุขภาพที่มีการจ่ายสินไหมจากใบเสร็จรับเงินฉบับจริง จึงไม่ควรมีการเสนอขายมากเกินความจำเป็น